Wijzigingsformulier – Huisartspraktijk Brouwersgracht – Amsterdam
Brouwersgracht 56/HS 1013 GX Amsterdam Tel:020-6247751
Header afbeelding

Wijzigingsformulier

Wanneer u gaat verhuizen, van verzekeraar verandert, of van apotheek, dan is het prettig als u dat aan ons doorgeeft. U kunt bellen, langskomen of  gebruik maken van het onderstaand formulier.

Verhuist u uit onze regio, dan moeten wij u helaas verzoeken een nieuwe huisarts te zoeken, omdat wij bij spoed dan niet tijdig bij u kunnen komen. U kunt hier zien welke huisartsen er in uw nieuwe buurt praktijk houden.

Wanneer u zich inschrijft bij een andere huisarts, dan krijgen wij daarvan automatisch bericht en verzorgen wij de overdracht van uw vertrouwelijke medische gegevens.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord