Wijzigingsformulier – Huisartspraktijk Brouwersgracht – Amsterdam
Brouwersgracht 56/HS 1013 GX Amsterdam Tel:020-6247751 020-6206849
Header afbeelding

Wijzigingsformulier

Wanneer u gaat verhuizen, van verzekeraar verandert, of van apotheek, dan is het prettig als u dat aan ons doorgeeft. U kunt bellen, langskomen of  gebruik maken van het onderstaand formulier.

Verhuist u uit onze regio, dan moeten wij u helaas verzoeken een nieuwe huisarts te zoeken, omdat wij bij spoed dan niet tijdig bij u kunnen komen. U kunt hier zien welke huisartsen er in uw nieuwe buurt praktijk houden.

Wanneer u zich inschrijft bij een andere huisarts, dan krijgen wij daarvan automatisch bericht en verzorgen wij de overdracht van uw vertrouwelijke medische gegevens.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord