Inschrijfformulier – Huisartspraktijk Brouwersgracht – Amsterdam
Brouwersgracht 56/HS 1013 GX Amsterdam Tel:020-6247751
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Wellicht heeft u van ons gehoord via uw buren of bent u gecharmeerd door de wachtkamer met het mooiste uitzicht van Amsterdam. U kunt een verzoek tot inschrijving bij ons indienen via het onderstaande formulier of aan de balie een formulier vragen. Wij beoordelen uw verzoek binnen een paar werkdagen en zullen u per mail of telefonisch berichten of wij uw verzoek accepteren. Pas na acceptatie kunt u  (als u dat wenst) een account met ons aanmaken.

Wij hanteren een strikt regiobeleid om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichting om in geval van nood op tijd bij u te kunnen zijn. Bent u bijvoorbeeld woonachtig aan de overkant van het IJ of voorbij  Damrak-Rozengracht- Nassaukade- Spaarndammerbuurt, dan zullen wij uw verzoek waarschijnlijk gaan afwijzen en verzoeken wij u vriendelijk om verder te zoeken via www.kiesuwhuisarts.nl.

Heeft u vragen? Bel ons gerust.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartspraktijk Brouwersgracht
Brouwersgracht 56/HS
1013 GX Amsterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 17-06-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord