Reisadvies aanvragen – Huisartspraktijk Brouwersgracht – Amsterdam
Brouwersgracht 56/HS 1013 GX Amsterdam Tel:020-6247751 020-6206849
Header afbeelding

Reisadvies aanvragen

Handig om te weten: wanneer u op reis gaat, kunt u voor uw vaccinaties, malariapillen en gezondheidsadvies gewoon bij ons terecht. Alleen voor de gele koorts vaccinatie verwijzen we u naar de GGD. Anneke Groot en Maud Broeders hebben een speciale opleiding gevolgd en staan met deze bevoegdheid geregistreerd bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering  (LCR) en het College voor Huisartsen met Bijzondere bekwaamheden (CHBB). Uw huisarts kan als geen ander maatwerk leveren. Wellicht heeft u een extra voorraad medicatie nodig of een antibioticakuur voor zo nodig. Tevens blijft zij zo goed op de hoogte met welke gezondheidsrisico’s zij -soms maanden later- rekening dient te houden.

Neem ruim voor vertrek contact op en vergeet niet uw reisschema bij de hand te houden en, als u daarover beschikt, uw gele vaccinatieboekje of reisapp. U kunt kiezen of u het onderstaande formulier invult, waarna u door ons wordt benaderd, of dat u langskomt op het spreekuur. In het laatste geval hoeft u het formulier niet in te vullen. De noodzakelijke vaccinaties dient u altijd nog zelf op te halen bij de apotheek.

Indien u hiervoor aanvullend verzekerd bent, dienen wij de rekening rechtstreeks in bij uw verzekeraar. Indien u niet aanvullend verzekerd bent, brengen wij u het hiervoor landelijk vastgestelde tarief van €56,80 voor in rekening. Dit is exclusief de kosten voor de aanbevolen vaccinaties of malariapillen, voor deze kosten en eigen bijdrage klik hier.

Het kan handig zijn om een medicijnpaspoort aan te vragen bij uw apotheek, zodat u bij verlies of diefstal van bagage precies weet wat u gebruikt. Wij raden u aan uw medicatie altijd mee te nemen in de oorspronkelijke verpakking van de apotheek, zeker wanneer dit slaapmedicatie of sterke pijnstillers betreft! Gebruikt u middelen die onder de opiumwet vallen, zoals bijvoorbeeld ritalin of morfine, en u wilt niet bij de douane in den vreemde in de problemen komen, laat u dan voor vertrek goed informeren en lees hier meer over medicijnen mee op reis. Doe dit bijtijds, want het aanvragen van bepaalde verklaringen duurt minimaal 2 weken!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord