Brouwersgracht 56/HS 1013 GX Amsterdam 020-6247751
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Wellicht heeft u van ons gehoord via uw buren of bent u gecharmeerd door de wachtkamer met het mooiste uitzicht van Amsterdam. U kunt een verzoek tot inschrijving bij ons indienen via het onderstaande formulier. Wij beoordelen uw verzoek binnen een paar werkdagen en zullen u per mail berichten of wij uw verzoek accepteren. Wij hanteren een strikt regiobeleid.

Uw verzoek zal helaas afgewezen gaan worden, wanneer u buiten onze regio woont. Wij hanteren dit strikte regiobeleid om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichting om in geval van spoed op tijd bij u te kunnen zijn. Bent u woonachtig aan de overkant van het IJ of voorbij  Damrak-Rozengracht- Nassaukade- Spaarndammerbuurt, dan zullen wij uw verzoek gaan afwijzen en verzoeken wij u vriendelijk om verder te zoeken. Heeft u vragen? Bel ons gerust.

We maintain a strict regional policy to comply with our legal obligation to reach you promptly in case of an emergency. For example, if you live across the IJ River or beyond the Damrak-Rozengracht-Nassaukade-Spaarndammerbuurt intersection, we will likely reject your request. If you are unsure whether you meet the conditions, please do not hesitate to call us, before you fill in the form. We will review your request within a few business days and notify you by email whether we accept it.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartspraktijk Brouwersgracht
Brouwersgracht 56/HS
1013 GX Amsterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 22-02-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord